随着新冠病毒疫情的进一步发展,患者人数不断飙升,截至今日,已经有6万多患者确诊了,而且男性患者比女性更多。我的一位门诊患者告诉我他也感染了,幸运的是目前已经痊愈(轻症),问我会不会影响生育能力?根据目前的报道,新型冠状病毒与SARS冠状病毒在受体结合途径上很相似,均是通过ACE2受体入侵细胞。打个粗浅的比方,如果把病毒看成一只苍蝇,苍蝇不叮无缝的蛋,就看细胞表达不表达ACE2(有没有缝)。因此,新型冠状病毒是否影响生育,就看生殖细胞上有没有该受体(ACE2)表达。可惜的是,2004年有研究者就报道了:人类睾丸支持细胞和间质细胞均表达ACE2[1],而且睾丸几乎是体内ACE2表达最高的器官。相当于就是说,睾丸细胞在时刻召唤着体内的新冠病毒。 有小伙伴说,我们体内难道就没有屏障能够阻止病毒和生殖细胞相遇,避免这场孽缘?我们男性确实存在血睾屏障、血副睾屏障,但是有用吗?新冠病毒与SARS相似,我们看看之前感染SARS的不幸患者[2]:由此可见:病毒可能穿过屏障,或者通过激发免疫反应,引起睾丸炎,最严重可致无精。当然,目前的疫情下,保住性命是第一位的,尚没有该病毒引起不育的报道。而且,感染后的不育可能并不会立刻被发现。然而,理论上新冠病毒导致不育是可能的。回到开头,如果罹患新冠病毒,建议过段时间查一次精液。如果损伤小,没有明确的睾丸炎症状,可能并不会严重损伤生精功能。就像腮腺炎病毒,如果没有导致睾丸炎,可能影响并不大。而对于高危感染人群(前去支援的医护人员),建议先在精子库冻精。各位保重![1] Douglas GC, O'Bryan MK, Hedger MP, Lee DK, Yarski MA, Smith AI, et al. The novel angiotensin-converting enzyme (ACE) homolog, ACE2, is selectively expressed by adult Leydig cells of the testis. Endocrinology. 2004;145:4703-11.[2] 祁丽花,迟晓春,徐 健,杨京京,宫恩聪,顾 江. SARS男性患者睾丸组织的病理改变. 基础医学与临床.2007;27(1):40-43.
随着显微取精手术的普及,越来越多的克氏综合症患者已经能够找到精子,并且生育自己的孩子。但是有一个问题一直困扰着广大患者:克氏征的染色体异常会不会遗传给下一代?所谓克氏征,是指染色体比正常男性多出一条X,导致临床上表现为无精子症。关于克氏征会不会遗传,首先我们来看国际上的一些报道:这是两篇分别来自日本和意大利的报道,结果指出克氏征父亲通过二代试管生育的几乎都是正常的宝宝。那么,克氏征一定不会遗传?我们再来看看克氏征患者的精子有多少是异常的?可以看到,克氏征患者的精子约有2%是异常的,而在正常人约0.4-0.8%,显著高于正常人群。虽然克氏征患者的精子异常率高于正常人,但是总的比例不高。目前,对于克氏综合征是否需要进行胚胎植入前诊断(即三代试管,将染色体异常胚胎剔除)仍然存在争议,一些研究者认为应该做,而另一些认为没有必要。我们认为:作为患者,如果经济条件许可,且年龄比较大,可以考虑第三代试管,因为更加安全;当然,如果只选择二代试管也未尝不可。总的来说,如果克氏综合征通过显微取精能够找到精子,并生育孩子,则大部分是染色体正常的孩子,不用过于担心。
医生诊断为无精子症?没有办法生育了?其实不然。对于各种原因引起的无精,目前均有对应的办法处理。详见本人文章《无精子症如何治疗?》在所有的无精子症中,梗阻性占了40%。所谓梗阻,就是睾丸本身能够产生精子,但是由于精子出来的通道被堵,从而导致精液无精子。梗阻可以发生在精道的任何一段,男性正常的精道如下图所示:生殖系统B超能够明确梗阻的部位。但是,一定是专业医院的B超!不同梗阻部位,处理方法不同:梗阻部位1:附睾梗阻,即精子无法通过附睾,精液中没有精子。病因:附睾炎等附睾梗阻的治疗:显微手术接通。即绕过梗阻的一段附睾,把输精管接到有精子的一段附睾上,让精子顺畅地通过附睾。梗阻部位2:输精管病因:先天性输精管缺如(CFTR基因异常),幼年双侧疝气手术,车祸外伤等输精管梗阻的治疗:取精,试管婴儿。手术接通输精管。梗阻部位3:精囊病因:先天性缺如,精囊囊性改变精囊梗阻的治疗:取精,试管婴儿;内镜手术。梗阻部位4:射精管病因:射精管囊肿,前列腺较大的囊肿等射精管梗阻的治疗:内镜手术。梗阻部位5:睾丸内梗阻(一般是睾丸输出小管梗阻)病因:输出小管纤毛摆动异常,无法排除精子。睾丸内梗阻的治疗:取精,试管婴儿可见,明确梗阻部位对治疗起决定作用。目前,大多数梗阻性无精经过治疗均能够生于自己的孩子。
几天前,患者张先生告诉我们一个好消息,他们的小公主出生了。小公主眼睛大大的,皮肤又白又嫩,可爱极了。 而之前,张先生夫妇已经被无精子症困扰了多年。张先生本来已经放弃希望,偶然听说有一种方法可以从非梗阻性无精子症患者中取到精子,于是来到仁济北院。经过一定的术前处理,我们实施了一种微创手术-“显微取精”,并从张先生睾丸中取到了为数不少的可用精子。随后,通过试管婴儿的方法,这些精子在实验室中进入妈妈的卵子,并最终成为一个健康的女孩。而在过去,对于张先生这种“非梗阻性无精子症”的治疗手段很少,绝大多数患者只能选择领养,或者精子库供精。所谓“非梗阻性无精子症”,即不是因为精道梗阻引起的无精,而是由于睾丸生精障碍所致。庆幸的是,随着技术的发展,显微取精已经成为治疗“非梗阻性无精子症”的“金标准”,是目前疗效最值得肯定的一种方法。显微取精适合哪些患者呢?原则上,所有的“非梗阻性无精子症”均可进行该手术,但是不同病因的获精概率是不一致的。根据本院的数据,AZFc缺失和隐睾的获精率可以达到60%左右,克氏综合征也可达到40-50%,而不明病因仅约20-30%。因此,查明病因是相当重要的。(参考本人其他文章)上海仁济医院(北院)是国内最早开展显微取精的中心之一,目前已经为众多无精子症患者实现了做父亲的梦想。Ps: 上海市人类精子库也在这儿哩。
近年有一条骇人听闻的新闻:40年来人类精子数量下降59.3%! 人类精子数量逐年下降,目前平均的精液参数已经是惨不忍睹,WHO每一版的指南都在下调正常精子标准。说到这,不得不将目前人类精子和啮齿类动物(鼠类)的精子比较一下。虽然人类睾丸的体积是啮齿类的3-5倍,然而看看下表:从这点上来说,人类会不会比老鼠先灭绝?什么原因引起的精子数量下降?外界环境因素难辞其咎!1975年,一项来自欧洲的报道发现,长期暴露于电池生产线上的男性生育能力明显下降。后来发现,工作过程中接触的铅、镉是生育力的致命杀手。由此,科学家打开了研究环境因素导致不育的大门。随着研究的深入,我们发现更多的环境物质可能影响男性生育能力:DDT、DEB、DBCP(以上为杀虫剂成份),PCB,DBP,PAEs(塑料成份),DEHP(部分化妆品、护肤品成份),DBA(饮用水消毒剂),辐射等。上述成份看上去都很陌生,其实却可能时刻存在于我们的生活中,比如:大米、蔬菜中是否有杀虫剂成分?涂层制品(鼠标、键盘)上是否有重金属成分铅、镉。喜欢吃海鲜吗?环境污染可导致海鲜的重金属超标。叫外卖吗?食品包装塑料中含的PAEs是导致不育的高危因素。餐巾纸擦嘴?一次性塑料水杯(高温后)喝水?均可能含有重金属、PAEs等。抽烟?香烟所含的重金属很高。饮酒?抑制精子发生。药品?他汀类,抗抑郁药,a/b 受体阻滞剂……。生活中的其他因素也值得我们注意,如高温工作环境。厨师,桑拿,或者紧身牛仔裤、化纤内裤引起的局部热量积聚。个人生活习惯也可能影响精子质量,详见本人文章《十点不育患者须重视的生活习惯改善》《不育(少弱精子症)患者应怎样运动健身?》此外,坊间传闻:芹菜、可乐等不利于精子健康。但是,目前并没有可靠证据。由此可见,日常生活环境中可能存在影响生育的不利因素,而我们并没有注意到。在此,我们并没有提及空气、水源等大环境,因为无法避免。但是,我们应留意身边接触的物品,保持健康的生活习惯。
张先生十年前做了双侧输精管结扎术,目前再婚,想再次生育,来到我们中心。张先生爱人只有二十多岁,不想做试管,想通过自然受孕的方式生育。于是,张先生在我们中心进行了输精管吻合术,两月后精液中出现了精子。虽然精子活力偏弱,但是得益于妻子较好的生育能力,很快就怀孕了。所谓输精管吻合术,就是找到以前被结扎剪断的两段输精管,在手术显微镜下使用丝线将两个断端连接起来。由于输精管很细,而管腔则更细,手术使用的丝线只有头发直径的五分之一,属于较高难度的显微手术,只有经过培训的显微外科医师才能够操作。根据下图顺序简要介绍手术过程: 上图是放大20倍以上的手术图。a. 首先,我们会在输精管上标记,使得吻合的时候更加准确。b. 点对点吻合。c. 粘膜和肌层缝合完毕。d. 缝合外膜完毕。那么,输精管吻合的成功率有多大?我们看一组教科书的数据 (截图):因此,应该说大部分吻合的患者术后均能出现精子。然而,需要注意的是吻合成功率与结扎的年限相关,结扎时间越长,成功率越低。该手术的优势:相对于试管更为经济、方便。怀孕方式更为自然。手术禁忌:严重的躯体疾病、出血性疾病等。此外,由于输精管吻合术不是所有的患者均能够复通,同时需要较长时间的备孕期,因此对于女方年纪较大的夫妇,我们建议通过睾丸取精进行试管。结扎时间超过5年的患者,吻合难度更大,可能并发附睾梗阻,需有经验的医生实施手术,同时应准备术中吻合输精管和附睾。最后,马医生建议:1. 术中应冻精,复通失败可考虑直接试管,避免手术取精。2. 女方年龄超过35-38岁,建议直接考虑试管。3. 结扎时间超过15年,复通后的怀孕率低于试管,可考虑直接做试管。4. 初次吻合手术失败,可考虑再次吻合,但是成功率略低于初次手术。
小王3次精液检查都没有发现精子,非常着急。听说无精子症分为梗阻性和非梗阻性无精子症,来到我们医院,想尽快了解病情。事实上,大多数患者(70-80%以上)的诊断可以依赖血液FSH的检测,FSH检查比较通用。如果FSH高于正常值,则非梗阻性的可能性比较大;而如果FSH正常,则梗阻的可能大。FSH,即卵泡刺激素。我们在临床工作中发现,FSH与生精细胞数量有关,而并不与精子数量有关。因此,FSH正常,是否一定是梗阻性的呢?不是,少部分患者有大量生精细胞,FSH可以正常,然而却没有精子。同时,有些患者FSH升高,虽然生精细胞减少,但是生精细胞能够变成精子。由此看来,FSH并不是100%准确的指标。别的指标还有哪些?列张表,供参考:由此可见,大部分情况下,鉴别梗阻和非梗阻性无精子症比较简单、快速,然而对于一部分患者,医生需要根据多个项目,综合判断。最后,如果所有项目都不能确定诊断,医生可能根据需要,进行睾丸穿刺、睾丸活检或显微取精等。见文章列表“什么是睾丸穿刺、睾丸活检、睾丸显微取精?有什么区别?”。
目前,对于绝大多数非梗阻性的无精子症,显微取精是唯一的办法。很多患者对于该技术存在疑虑,其中最为常见的疑虑是:会不会损伤睾丸,会不会影响性功能?本着“只有了解全面,才能解除疑虑”的宗旨,我们详细介绍这项技术。首先,看看我们的显微器械,与大型手术相比,它们相当迷你。因为只有更小,更灵巧,才能做更好的显微手术。手术我们会使用大型的手术显微镜,有两个手术医师,一个精子库实验室工作人员一起来找精子。手术过程简单,精准。任何无精子症患者都有可能残留一些部位生精正常,下图可以看到明显区别于其他地方的“好组织”。显微取精的目的即是找到这些地方,取出宝贵的精子。照片中的生精小管是通过显微镜放大200倍的效果,通常我们取出的组织只有5-10毫克,相当于一枚一元硬币的千分之一。然后,我们通过实验显微镜,进一步找到可用的精子。显微取精所取的组织仅仅只有几十毫克,几乎与睾丸穿刺所取的组织类似,小于传统的睾丸活检。由此可见,显微取精对睾丸的损伤比较有限,我们目前尚未碰到术后出现性功能障碍的。找到的精子很珍贵,它们将被安全的存放于“上海市人类精子库”。上海市人类精子库,仁济北院地址:浦东新区灵山路833号
小王去医院检查了好几次精液,都没有发现精子,做了很多检查,但是全部都正常,感到很疑惑?是不是搞错了?对于无精子症,通常需要做几个常规的检查:1.2-3次精液常规;2.专业的生殖系统B超;(不建议去普通医院,该检查专业性很强)3.性激素5项。如果上述检查都正常,但是没有精子,通常考虑“阻生精滞”。生精阻滞的意思就是睾丸内有生精细胞,但是不能变成精子。为什么会生精阻滞?病因一般是由于生精基因缺陷。某个生精基因丧失了功能,使得生精细胞分化成精子发生障碍。如何检查生精基因?目前临床常用的是检查AZF,但是AZF只是占了10%左右的病因。生精基因约有2000-3000个,没有办法全部检查。生精阻滞,怎么办?某个生精基因有缺陷,其功能可能被其他基因代替。如果代替的比较好,则可能在睾丸内有少量精子。根据仁济医院生殖中心的数据,约有40-50%左右的生精阻滞能够找到精子。本文系马逸医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
对于无精子症患者,医生有时会建议做睾丸穿刺,睾丸活检或者睾丸显微取精。那么这三者有什么区别呢?分别适用于哪些人群?要弄清这三个概念,首先需要知道什么是“梗阻性无精子症”和“非梗阻性无精子症”。其实很简单,梗阻性无精子症就是本身睾丸生精功能正常,而精子排出的道路被堵住了,从而导致精液中没有精子。而非梗阻性无精子症则是,睾丸本身功能受损,生精障碍,但是可能残留一些生精功能。下面简单介绍:睾丸穿刺:医生使用细针穿刺睾丸,取出很少量的睾丸组织,检查生精情况。这种方法通常适用于梗阻性的无精子症,用于明确局部的睾丸功能。优点:操作简单,快速,门诊手术即可完成。同时成本也较低。缺点:取出的组织很少,而且只能反映睾丸某个局部的生精状况。睾丸活检:局部麻醉后,医生在睾丸上切一个小口子,取出一定量的睾丸组织。这种方法通常也是适用于梗阻性的无精子症,用于取出足够多的精子,用于冻存。睾丸活检类似于睾丸穿刺,只是取出的组织更多一点。睾丸活检也只是取出某个局部的睾丸组织,不能反映整体的生精情况,因此,不大适用于非梗阻性的无精子症。睾丸显微取精:全麻后,医生在显微镜下找到生精较好的位置,取出含有精子的小管。这种方法适用于非梗阻性的无精子症,虽然取出的组织不多,但是更有针对性。优点:对于非梗阻性无精子症,取精概率比穿刺、活检高很多。对睾丸的损伤有限(直视下可避免损伤睾丸血管)。缺点:成本较高。需要住院一天。因此,选择哪个手术方式,取决于医生对你的诊断。如诊断为梗阻性无精子症,可选择穿刺或活检。而如果是非梗阻性的无精子症,则推荐显微取精。本文系马逸医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。